Daha önce sezeryanla doğum yapan bir gebenin normal doğum yapmasına sezaryen sonrası vajinal doğum (VBAC, vaginal birth after cesarean) denmektedir. Özellikle batı ülkelerinde yaygın olan bu durum ülkemizde pek rağbet görmemektedir.

Daha önce bir defa sezeryanla doğum yapmış gebede sezeryan nedeni yoksa normal doğum denenebilir. Sezeryan sonrası normal doğumda en çok korkulan komplikasyon rahmin yırtılmasıdır. Ancak rahimdeki yırtık bu durumda genelikle eski kesik yerinde olmakta , buradaki yırtılmalar da aşırı kan kaybına neden olmamaktadır. Ancak sezeryan sonrası vajinal doğum yaptırmak için bazı şartların sağlanması gerekir:

  • Doğum yaptırılan yerde acil sezeryan şartlarının hazır olması, gerektiğinde kan temininin mümkün olması gerekir.
  • Doğum doktor tarafından takip edilmelidir.
  • İlk doğumda rahme uygulanan kesi yatay olmalıdır.
  • Bebek başla gelmelidir.
  • Anne adayında kalp hastalığı, böbrek hastalığı, tansiyon, diyabet olmamalıdır.
  • Suni sancı kullanılmamalıdır.

Sezeryan yapılan nedenlerin başında baş pelvis uygunsuzluğu gelmektedir. Yani doğumu takip eden doktor anne adayının kemik yapısının dar olduğuna kanaat getirir ve doğumun olamayacağına karar verir. 2004 yılında Amerikada bu konuda ilginç bir çalışma yapılmıştır. Daha önce baş pelvis uygunsuzluğu tanısı konmuş ve sezeryan uygulanmış gebelere ikinci gebeliklerinde normal doğum denenmiştir. Bu gebelerin yarısı normal doğurmuştur. Doğuramaz denilen gebeliklerdeki bebeklerin doğum ağırlıkları ile sezeryan sonrası doğuran gebelerin bebeklerinin doğum ağırlıkları arasında istatistiksel olarak fark görülmemiştir. Yani doğumun olup olmayacağına doğum başlamadan karar vermek ve sezeryan yapmak doğru değildir.

Yine Amerika Birleşik Devletlerinde 1989 ile 2001 arasında 142000 sezeryan sonrası vajinal doğum olmuş ve komplikasyon oranları yayınlanmıştır. Sezeryan sonrası vajinal doğumlarda rahimde yırtılma oranı 6,2/1000 yani binde 6.2, bebek ölümü 4/10000 yani onbinde 4, anne kaybı ise 1/50000 yani ellibinde 1 olmuştur. Oldukça düşük oranlardır.

Gebeliklerin 20 haftadan önce sonlanmasına düşük adı verilir. En sık düşükler 10 haftadan önce olmaktadır.

Gebeliklerin yaklaşık %10’u düşükle sonuçlanmaktadır. Düşük yapan gebelerin bir kısmında ise bu düşükler tekrarlar.Gebe kalan bir bayanın bu durumla karşılaşma ihtimali %1 dir. Ve düşük sayısı arttıkça bir sonraki gebeliğin de düşükle sonuçlanma olasılığı artmaktadır.

Eskiden 3 ya da daha fazla düşük yapıldığında doktorlar tarafından incelemeler başlatılırken son 1-2 yılda bu yaklaşımda değişiklikler olmuştur.

Yine önceleri bir çok düşük vakalarında neden bulunamazken günümüzde sebepler tespit edilmektedir.

Rahim anomalileri, hormonal nedenler, kromozom bozuklukları gibi nedenler eskiden beri bilinen ve birçok doktor tarafından tedavi edilen bazı düşük sebepleridir.

Ancak biz burada bunların dışında kalan , tanısı ve tedavisi zor olan düşüklerden bahsetmek istiyoruz.

İki hücrenin birleşmesiyle oluşan embriyo endometrium dediğimiz rahmin içindeki tabakaya yerleşir. Ve etrafında damarlanma başlar. Bebeğin gelişmesi için anneden gelen kanın embriyonun çevresine ulaşması gerekir. Ve plasenta aracılığı ile anneden gelen oksijen ve besinler bebeğe iletilir. İşte bu işlevin yitirilmesi düşüklerin ana sebebidir.

Embriyoya gelen kanın aksaması üç tipte olabilir:

  • Anne kanında damar endeteline karşı antikor gelişmesi ve antikorların plasentada ödeme neden olarak kan akışının durması.
  • Anne kanında anti fosfolipid antikorlarının varlığı pıhtılaşma sisteminin aktive olmasına neden olur. Bebeğe kan götüren damarlar pıhtı ile tıkanır. Ve bebek ölür. Beraberinde bacaklarda da damar tıkanıklıkları ve gebelik zehirlenmesi gerçekleşebilir.
  • Genetik bozukluk sonucunda pıhtılaşma sisteminde aşırı aktivasyon olabilir. Yine bebeğe giden damarlarda tıkanıklık ve düşük gerçekleşir.

2 ve 3 numaralı nedenleri testlerle tanımak mümkün olmaktadır. Kliniğimizde antifosfolipid antikorlar, protein C ve S aktivitesi, antitrombin , FV, FII G20210A mutasyonu, MTHFR C677T( termolabil varyant) , FXIII ve fibrinojen testleri bu amaçla yapılmaktadır. Tedavisnde de düşük molekül ağırlıklı H kullanılmaktadır.

Ancak damar endoteline karşı gelişen antikorlar her zaman tespit edilememektedir. Özellikle 35 yaş üstü ve hiçbir neden bulunamayan hastalarda bu durum akla gelmelidir. Son 1-2 yıldır hiçbir neden bulunamayan hastalar için yeni tedaviler planlanmıştır. Bunların arasında en popüler olanı intravenöz insan immunglobülini tedavisidir. Tecrübe gerektiren bu tedavi ile yüz güldürücü sonuçlar alınmaktadır.

Gebelikte down sendromunun kesin tanısı amniyosentezle mümkün olmaktadır.

Peki kimlere amniyosentez yapalım? Bir çok anne adayının ve kadın doğum uzmanının kafasını karıştıran bu soru hala güncelliğini korumaktadır. Bazen bu konu bir kabusa dönüşmekte, gereksiz yere bir çok anne adayı sıkıntılı bir gebelik geçirmektedir. Özellikle 35 yaş üstü anne adaylarının üzerinde daha çok basınç oluşmaktadır.

Acaba 35 yaşın üstündeki her anne adayına amniyosentez yapalım mı? Bu soruların cevapları son 10 yılda sürekli değişmiştir. Bu konudaki güncel yaklaşımı sizlerle paylaşmak istiyoruz. (American congress of obstetricians and Gynecologist ve Fetal Medicine Foundation 2010 sonu önerileri doğrultusunda hazırlanmıştır)

Anne yaşı down sendromu riskini artırmaktadır. Evet bu doğru. Ancak Down sendromu olan bebeklerin sadece %20 si 35 yaş üstü anneler tarafından doğrulmaktadır. Çünkü gebelerin %80 i 35 yaşın altındadır. Yani 35 yaş üstü gebelerin hepsine amniyosentez yaparsak yine de bir çok down sendromunu teşhis edemeyeceğiz.

100 bin gebenin olduğunu varsayalım. 20 bin gebe 35 yaş üstündedir. Yani 20bin amniyosentez yapmamız gerekecek. Amniyosentezlerde 1000 de 3-4 gebelik kaybı riskini göz önünde bulundurursak 60-80 arası bebek kaybedilecektir. Öyleyse yaşı dikkate alıp amniyosentez yapmak mantıklı gözükmemektedir. Bu amniosentez oranını düşürmek için başka şeylere ihtiyaç duyulmaktadır. İşte burada ultrasonografi ve tarama testleri devreye girer. Özellikle 11-14. haftalar arası yapılan 1.trimester ultrasonografik tarama ve ikili tarama testi tüm gebeler içinde %95 down sendromlu bebek için uyarı verir. Ancak klasik olarak yapılan ikili test ve ense kalınlığı ölçümünün başarısı %85 tir. Yüzde 10 luk bu extra başarı için bebeklerde Ductus venosus, Fronto maxiller açı, triküspit kapak akımı, burun kemiği değerlendirilmelidir. Yaş dikkate alınmadan 11-14 haftalar arasında yapılan bu incelemeler sonucunda gebelerin sadece % 2 ne amniyosentez yapılmaktadır.

Eğer gebe ikili tarama testini yaptıramamışsa 16-18. haftalar arasında dörtlü tarama testi yaptırılmalıdır. Bu testin başarısı %80 civarındadır. İkili test yaptıranların bu test ihtiyacı yoktur.

Üçlü tarama testinin başarı oranı %60 civarındadır. İkili tarama testi yaptıran hastaların bu testi yaptırması gereksiz gibi gözükmektedir. Ancak ülkemizde sosyal güvenlik kurumu sadece bu testi dikkate almaktadır. Oluşacak karmaşadan kurtulmak için ve spina bifida rahatsızlıkları hakkında yorum yapabilmek için kliniğimizde bu testte yapılmaktadır.

20-22. haftalarda yapılacak ayrıntılı ultrasonografi ile testlerden kurtulmuş bir gurup down sendromlu bebek tespit edilmektedir. Bu inceleme ile tarama testleri tamamlanmış olur.

Şimdi tekrar 100 bin gebeye dönelim ve sonuçları değerlendirelim:

  • 100 bin gebenin 20 bini 35 yaşın üstündedir
  • 100 bin gebede 200 tane down sendromlu bebek olacaktır
  • 100 bin gebeye ikili test ve ileri düzey ultrasonografi uygulanırsa 190 tane down sendromlu bebek tespit edilecek , 10 down sendromlu bebek her şeye rağmen doğacaktır. Bu şekilde 2 bin amniyosentez yapılacak ve 6-8 arası sağlıklı bebek kaybedilecektir.
  • Eğer 100 bin gebeye hem ikili test hem ayrıntılı ultrasonografi yapılıp hem de 35 yaş üstü dikkate alınacak olursa 20 bin amnisoentez yapılacak tır. 192 tane down sendromu teşhis edilecek 60-80 arası sağlıklı bebek kaybedilecektir. 8 tane down sendromlu bebek doğacaktır.
  • 100 bin gebeye sadece üçlü test yapılırsa 80 tane down sendromlu bebek doğacaktır. Yaklaşık 10 bin kişiye amniyosentez yapılacak 30-40 arası sağlıklı bebek kaybedilecektir.

Burada son karar anne adayında olmakla birlikte 3 numaralı yaklaşım mantıklı gözükmektedir. Şu an dünyadaki güncel yaklaşım yaşı dikkate almaksızın ikili test ve 1.trimester ultrasonografik taramadır.

Göz önünde bulundurulması gereken bir durum daha vardır. Her şeye rağmen az da olsa down sendromlu bebekler doğmaya devam etmektedir. Yani bütün testleri iyi çıkan, ultrasonografiden geçen 10 bin anne adayından birisi down sendromlu bebek doğuracaktır.

Yeni çalışmalar anne kanından bebeğin kromozom analizinin mümkün olacağını göstermektedir. 3-4 yıl içinde kullanılmaya başlayacak bu yöntemle anne adaylarının kabusu olan amniosentez tarih olacaktır.